samedi 7 avril 2007

Adhesion en ligne Conseillers VDI BOUTIQUE ECO et BOUTIQUE ECO CADEAUX

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Formulaire d'Enregistrement
en qualité de V.D.I. BOUTIQUE ECO, accessoires pour des économies d'énergies,
simple et rapide, en quelques minutes. Merci de remplir le formulaire ci-dessous.
Les champs comportant * sont obligatoires pour la validation de la saisie.



















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Nom et Prenom de votre Parrain ou votre Marraine BOUTIQUE ECO
(si vous en avez un(e), sinon mettre 'Néant')		 *

Email de votre Parrain ou de votre Marraine HBOUTIQUE ECO
(si vous en avez un(e), sinon mettre 'N2ant')		 *

Civilité : *
Madame |
Mademoiselle |
Monsieur
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Pays *
Telephone 1 (fixe) *
Telephone 2 (fax)
Telephone mobile
Adresse email (valide) *
Date de naissance *
Numero de Sécurité Sociale(uniquement France et DOM-TOM, autres pays mettre 'Néant')*
Adresse de votre Centre de Sécurité Sociale (uniquement France et DOM-TOM, autres pays mettre 'Néant')*
Votre adresse MSN (si vous en avez une)
Votre pseudo Skype (si vous en avez un)
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'adhésion VDI et les approuver sans réserve *
Date *
Signature électronique (nom et prénom) *


à 11:53